养老机构入住长者健康状况评估表

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一、长者基本信息

姓名:

性别:

民族:

年龄:

出生日期:

身份证号:

婚姻状况:□现有婚配□丧偶□未婚□离异

医保类别:

文化程度:

联系人:

关系:

联系

籍贯:

户口


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