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在年10月29-30日举办的第十五届中国神经病学论坛暨上海卒中学会第二届学术年会和神经系统疾病泛长三角论坛上，担任帕金森与运动障碍分论坛坛主的医院刘春风教授分享了主题为《帕金森病睡眠障碍管理》的精彩讲座，详细地讲解了各类帕金森病（PD）睡眠障碍的疾病特点、评估与治疗手段。
由于内容较多，分为多期发文，共有3期：
第一期主讲失眠、日间过度嗜睡。
第二期主讲快速眼球运动睡眠期行为障碍（RBD）。
第三期主讲不安腿综合征（RLS）、睡眠呼吸障碍及其他异态睡眠。
本篇为第一期，接下来，我们就跟随刘春风教授教授的脚步，进入学习模式吧。
睡眠障碍是PD常见的非运动症状，发生率约为46.66%-89.66%，比较常见的有失眠（睡眠不足、睡眠破碎、早醒）、日间过度嗜睡（EDS）、快速眼球运动睡眠期行为障碍（RBD）、周期性肢体运动（PLMS）、不宁腿综合征（RLS）、中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。
▌PD睡眠障碍的常见病因
①脑干等中枢睡眠调节区域退行性改变；
②治疗药物对睡眠结构的破坏和生物节律的影响；
③运动症状如震颤等对睡眠的影响；
④非运动症状如疼痛、抑郁等对睡眠的影响。
▌PD睡眠障碍评估
①全面的病史询问、体格检查、睡眠问卷调查和/或多导睡眠监测（PSG）等；
②明确睡眠障碍类型；
③评估PD夜间运动症状控制情况与睡眠障碍两者之间的相关性；
④使用的药物，尤其是抗PD药物、精神相关药物。
▌管理的一般原则
①首先强调PD的临床症状的规范化治疗，在控制夜间运动症状的基础上，对睡眠障碍进行有效的处理；
②注意药物相关的睡眠障碍；
③达到降低睡眠障碍发生率，改善患者生活质量的目的。
一、失眠
失眠是PD常见的睡眠障碍类型，发生率为30%~86.8%。
失眠是指有合适睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。
▌主要症状表现
①为入睡困难（入睡潜伏期超过30min）；
②睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）；
③早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5h），同时伴有日间功能障碍；
④我国PD患者多以睡眠维持困难、睡眠结构紊乱为主。
刘春风教授强调，一定要明确失眠的类型。
▌失眠的常见原因
①影响因素包括性别、病程、抑郁焦虑、导致睡眠破碎的因素（如夜间运动症状、精神症状、夜尿、疼痛、肌张力障碍）以及内源性昼夜节律紊乱；
②药物（如金刚烷胺、司来吉兰）特别是晚上使用时，均可能增加失眠风险；
③多巴胺能药物可以改善夜间运动功能障碍，但也可能使睡眠质量恶化。因此须考虑多巴胺能药物使用的时间和剂量；
④较高剂量的多巴胺受体激动剂与早醒、夜间频繁觉醒、主观的睡眠不足有关，主要影响睡眠维持。
▌评估
①结合病史、问卷及客观监测如PSG、体动记录仪；
②量表筛查，如匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、帕金森病睡眠量表（PDSS或PDSS2）。
▌非药物治疗
①认知行为治疗（CBTi）：无论PD失眠病因如何，应首先采取CBTi，比如睡眠卫生教育、刺激控制治疗、限制睡眠、逆向意志、放松情绪等。音乐疗法同样可以作为治疗方法之一；
②体育锻炼：最近一项荟萃分析纳入10项随机试验、2项非随机对照试验（例患者），显示体育锻炼，尤其是中-强度体育锻炼对PD睡眠质量的改善。客观多导睡眠参数也证实了高强度体育锻炼对睡眠的有效性；
③其他，如太极、气功对PD患者失眠也可能有效；
④强光治疗︰日间接受强光治疗PD患者失眠可能有效；
⑤重复经颅磁刺激：通过刺激或抑制不同大脑区域的神经活动来改变皮质兴奋性，可改善主观睡眠质量和失眠症状；
⑥深部电刺激术：双侧丘脑底核脑深部电刺激能著改善患者夜间睡眠质量，部分获益于运动症状的改善及焦虑情绪缓解。
▌药物治疗
①失眠与夜间PD运动症状加重或夜间剂末现象有关，应首先优化多巴胺能治疗药物。
睡前加用复方左旋多巴缓释释剂或日间加用长效多巴胺受体激动剂、单胺类氧化酶B抑制剂如雷沙吉兰以及恩地卡朋双多巴片等。
②针对PD原发性失眠的药物治疗可参照《中国成人失眠诊断与治疗指南（版）》。
但目前仅有右佐匹克隆、褪黑素、阿戈美拉汀、多虑平在PD患者中进行了相关小样本临床研究。
③PD会伴随抑郁、焦虑症状，这也能诱发和加重失眠。如果夜间运动症状改善，但失眠症状并未见好转，可以考虑使用传统的抗抑郁、抗焦虑药物，以期来改善帕金森病抑郁、焦虑存在的共病失眠。
④中药和针灸∶养血清脑颗粒、复方从蓉益智胶囊、归脾丸、安神温胆丸、乌灵胶囊以及针灸等可能有效。
二、日间过度嗜睡
主要表现为白天觉醒期间出现不恰当的或者非意愿的嗜睡，可以发生于任何场景，或者出现睡眠发作，即白天清醒期突然发生不可抗拒的睡眠，常无明显先兆；或先兆时间极短，往往来不及采取保护性措施，类似于发作性睡病的表现。
PD伴有EDS的发生率为21%~76%，我国报告约为13.2%~46.9%。EDS可出现在PD运动症状之前，随着病程的进展出现增加。对早期PD患者随访5年，EDS的发生率可从11.8%上升至23.4%。
EDS与PD的运动、非运动症状相互联系并相互影响。比如有认知功能损害的患者可能EDS的比率也较高。
合并EDS的PD患者，疾病严重程度更高；药物疗效减退；跌倒风险增加；存在认知功能损害、痴呆、抑郁、疲劳，甚至心血管、泌尿等自主神经功能障碍。
EDS主要原因：①有睡眠-觉醒周期改变；②多巴胺激动剂的副作用；③夜间睡眠质量差；④遗传因素；⑤下丘脑分泌素水平；⑥苯二氮?类药物；⑦自主神经功能障碍；⑧抑郁。
图1：药物影响导致EDS发生（图源教授PPT）
▌EDS的评估
①PD合并EDS的诊断主要依据病史资料，应详细询问患者及家属睡眠相关情况，包括白天嗜睡及夜间睡眠情况、用药史、合并症以及其他可能的影响因素；
②临床上可以选择相关量表进行评估，如Epworth嗜睡量表、Stanford嗜睡评分、PSQl和PDSS量表。
▌EDS的治疗
①非药物治疗：如CBTi、强光治疗、重复经颅磁刺激、深部脑刺激等。
②如EDS与药物使用有关，抗组胺作用的安眠药、苯二氮?类及其他具有镇静作用的抗抑郁药应减量或停用。
③减少多巴胺能药物剂量及改变多巴胺受体激动剂类型、选择司来吉兰与左旋多巴联合使用均可一定程度减轻日间嗜睡。
④莫达非尼、哌甲酯、肾上腺受体激动剂（如咖啡因、伊曲茶碱）、羟丁酸钠均有病例报道显示可改善PD患者的EDS，但需要大样本研究验证。
⑤阿托莫西汀可考虑用于治疗患有抑郁的PD患者的EDS。
总结：
1.明确PD睡眠障碍类型
2.