文：何生奇
来源：医学界肿瘤频道
第一步：首先，判断是否为“粒缺性感染”！怎么判断？
(1)该患者粒细胞减少处于什么程度？
各种原因导致成人外周血中性粒细胞绝对值低于2×/L，称为中性粒细胞减少症。中性粒细胞减少分为轻度（1~1.5×/L）、中度（0.5~1×/L）和重度（0.5X/L）。
(2)患者近期什么时候做过放化疗？
化疗后通常会出现骨髓抑制，而放疗会引起骨髓直接抑制。
(3)这一患者是否有发热、胃肠道不适（腹泻、口腔溃疡）或任何其他感染症状？
如有，且粒细胞0.5X/L，称为粒缺性感染，这种情况属于临床急危重症。必须特定护理、床旁保护性隔离、积极全面抗感染、防休克处理。
第二步：思考，中性粒细胞减少的常见原因有哪些？
中性粒细胞减少的原因大致可分为3类：①骨髓增生不良，中性粒细胞增殖或成熟缺陷；②中性粒细胞清除加速；③中性粒细胞再分布。
(1)骨髓增殖异常
①化疗后：大多数化疗药物有不同的骨髓抑制副作用，如烷化剂、蒽环类和抗代谢药物（氟尿嘧啶）；
②放疗后：射线有直接的骨髓毒性；
③骨髓浸润：转移性肿瘤；
④骨髓增生异常综合征：骨髓增生明显活跃或活跃，但白细胞无法进入外周；
⑤巨幼红细胞性贫血：维生素B12或叶酸缺乏可导致中性粒细胞减少；
⑥再生障碍性贫血；
⑦急性白血病：不少实体瘤患者会继发白血病，此外大约25％的急性白血病可表现为全血细胞减少。
(2)中性粒细胞清除加速
①药物诱导：如吲哚美辛、西咪替丁、雷尼替丁、非那西汀和吩噻嗪类。
②血液透析：补体介导的白细胞凝集素所致的肺内扣留。血液暴露于血透尼龙纤维膜可激活补体旁路，导致中性粒细胞滞留于肺毛细血管，外周中性粒细胞减少。
③菲尔蒂综合征：中性粒细胞减少，类风湿关节炎病史伴脾大往往提示本诊断可能。
④感染因素：严重的脓毒症患者外周血对中性粒细胞需求剧增，导致骨髓细胞储存池耗竭，导致外周血中性粒细胞减少。
(3)中性粒细胞再分布
①脾功能亢进：脾大，脾功能亢进，脾区滞留使外周血一系或多系细胞减少。
②边缘池释放：中性粒细胞外循环池转换至边缘池。
第三步：收集、汇总临床资料，确定粒细胞下降的原因
(1)病史采集：详尽了解患者的肿瘤病史，近期化疗、放疗情况，包括用药方案，剂量，末次结束日期，患者有无合并肝硬化病史，有无合并血液系统病史，有无合并风湿关节炎病史等等。
(2)体格检查
①生命体征：两大生命体征同时异常提示危象，发热提示感染，低血压可能是败血症的迹象；
②皮肤：皮肤瘀点警惕DIC；
③五官科检查：颈项强直提示脑膜炎；
④淋巴结：淋巴结肿大可见于恶性疾病和感染；
⑤肺部：吸气相湿罗音、语音震颤和支气管咩音增强提示肺炎；
⑥腹部：肝脾肿大往往是恶性疾病、感染或脾功能亢进的体征；
⑦关节：注意寻找典型类风湿关节炎的表现，例如对称性远端指间关节、指掌关节肿胀。
(3)化验检查
①血常规检查：白细胞减少同时伴有贫血和血小板减少提示维生素B12或叶酸缺乏、再生障碍性贫血、或肿瘤继发白血病；
②血培养及尿培养：在怀疑感染时进行；
③外周血涂片：毒性颗粒提示感染，原始细胞提示白血病可能；
④维生素B12和叶酸检查：除外巨幼红细胞性贫血；
⑤胸片：除外肺炎；
⑥骨髓穿刺活检：不明原因的中性粒细胞减少症，需行该项检查，寻找中性粒细胞减少原因。
第四步：制定治疗计划
中性粒细胞减少，最主要的后果是易感染。粒缺性感染早期，患者常缺乏感染的常见症状。如，肺部感染时胸片未必有明显的炎症病灶、肾盂肾炎时未必有脓血尿。所以，对中性粒细胞减少患者必须提高警惕、预防感染，处理不当可能危及生命。
此外，需准确判断粒缺原因、可能持续时间、预计减少最严重程度以及其他伴随情况，据此制定相应的治疗方案。
(1)紧急处理----针对“粒缺性感染”（感染或发热、中性粒细胞低于0.5×/L）
①有效抗感染：
粒细胞减少合并感染发热是医学急症。患者应立即行病原体培养，并开始广谱抗生素治疗。
常见的病原体有皮肤来源的葡萄球菌、化脓性或肠道细菌或某些真菌。第一时间选择1种广谱抗生素（广谱半合成青霉素或头孢菌素，如头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南或美罗培南），或2种抗生素--氨基糖苷类联合β内酰胺药物（头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林等）。
高危患者（可能为导管相关性感染、化疗后粘膜破损、此前预防性应用喹诺酮类抗生素、感染性休克或心血管损害、耐青霉素或头孢菌素肺炎链球菌、MRSA感染等）应加用万古霉素。
抗生素对患者的疗效应每72h重新评估1次疗效。如中性粒细胞低于0.5×/L达5～7天，应考虑联用抗真菌药物。
②如正在接受放化疗，应立即停止。并尽可能停止其他伤及血象的药物或者治疗手段；持续给予G-CSF，直至中性粒细胞从最低点恢复至10X/L以上。
③床旁保护性隔离。医护人员或其家属接触患者前必须洗手，加强护理，小苏打水漱口。患者避免接触新鲜水果、蔬菜、宠物和现症感染的人。
④支持治疗，必要时成分输血。
(2)一般处理----主要是指“未合并感染的粒细胞减少症”
①针对骨髓抑制：
一般而言，为减少粒缺性感染的发生，集落刺激因子（G-CSF或GM-CSF）可用于有强烈骨髓抑制作用方案的一级预防，在化疗结束后24~72h即可开始给予G-CSF，直至中性粒细胞从最低点恢复至10X/L以上；
对于药物引起的中性粒细胞减少，应立即停用该药物并给予G-CSF治疗直至粒细胞升至正常或至少高于粒细胞减少诊断标准的上限（通常在1至2周内）；
对于轻中度骨髓抑制，可采取口服促白细胞生成药（如维生素B6、利血生、鲨肝醇、肌苷、升白胺、利可君等），但均缺乏肯定和持久的疗效，因此，初治患者可选用1～2种，每4～6周更换一组，直到有效，若连续数月仍不见效者，不必再继续使用。
②针对中性粒细胞清除加速：酌情处理细菌性感染，对于免疫介导的消耗可给予激素治疗。脾大者切脾，一般无需对粒细胞减少进行特殊治疗。
③重新分布：脾亢患者通常能动员出脾脏内滞留的中性粒细胞以消除病原体，因此无需特殊处理。
五、粒细胞减少症-预后
粒细胞减少的预后与减少程度、病程、病因、治疗方法等有关。中性粒细胞绝对值＞1.0×/L时，感染的机会较少，处理得当，预后良好。
粒细胞缺乏性感染发热病死率较高，积极有效抗感染，G-CSF、GM-CSF正确使用，一般来说大多数病人能度过感染关，但年老、全身状况差、黄疸或合并严重感染者病死率较高。
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