作为中国最早开展现代神经外科手术治疗帕金森病的脑外科医生之一，年陈琳博士（中）主刀“细胞刀”微电极引导微创脑立体定向手术治疗帕金森病照片（右一为指导者刘宗惠教授，中国现代立体定向和功能神经外科奠基人之一）

帕金森病（震颤麻痹）核团毁损/DBS脑起搏器手术问答

1.何谓立体定向手术？

立体定向手术是应用立体几何学坐标原理，建立脑坐标系和在颅骨上安装定向仪，建立坐标系，对脑部靶结构进行定位，将手术操作器（如微电极、活检针、毁损针等）导入靶点进行操作。立体定向术主要用于治疗神经外科领域中的帕金森病、肿瘤、癫痫等脑部疾患。立体定向手术是年由国外的Spiegel和Wycis两位医师首先应用，经过后人数十年的不断总结和完善，现在这项技术已更趋成熟。

帕金森病立体定向手术是指医师在立体定向仪和电脑显示屏幕的指导下，对患者大脑某一特定区域病灶（帕金森病患者的苍白球及丘脑腹外侧核）进行损毁，以改善临床症状的一种手术方式。目前DBS（脑起搏器）也可以选用，安全性高，疗效更好。

2.何谓微电极引导立体定向手术？

此手术是在立体定向手术的基础上结合了微电极的电生理记录，从而达到精确定位核团的手术方法。这是一种微创手术，在局麻下进行，创伤小，并发症少。“细胞刀”的提法是不正确的一种手术俗称。微电极是用来进行电生理水平上进行定位的工具。它可以记录到单个细胞的放电，根据不同部位细胞的放电形式而确定核团的准确位置，同时区别核团与视束和内囊的关联。定位以后，不是用微电极进行毁损，而是用另外一种称为“射频针”的工具来进行核团破坏。

3.手术治疗帕金森病的发展（过程）历史？

□年，治疗帕金森病首先采用的是立体定向手术。

□年，出现左旋多巴类药物，立体定向手术步入低谷。

□年左右，手术重新兴起，得益于立体定向仪、微电极制作工艺，CT、MRI影像学发展。

同时临床发现药物不能延缓病情发展且出现明显的毒副作用。导致微电极引导立体定向手术治疗帕金森病在国际上成为广泛采用的手术方式。

当前，随着技术的发展，DBS（脑起搏器）植入手术正广泛应用，安全性较高，疗效更好。

4.立体定向手术有没有危险？

任何一个手术都有它可能出现的危险，立体定向手术也是创伤性治疗方法，虽然与开颅手术相比，其损伤较小，并发症发生率低（约1-3%），但也存在一定的风险。此种手术尽管定位精确，创伤少，但它是一种看不见的操作过程，进针过程若遇到较大的血管，可能导致出血，从而导致偏滩，失语等症状。立体定向手术常见的并发症有：

□手术部位的局灶性出血。

□有可能引起轻偏瘫和术后癫痫。

□对言语、智能和精神方面带来不良影响。

□伤口感染以及颅内感染。

若严格掌握手术适应症，细心做好术前准备和术中操作，则手术成功的可能性将大大提高，并发症也相继会减少。但发生率较低。国际上一般为3-4%，我们进行立体定向手术余例，并发症发生率大约在1%左右，从这个数字来看，此手术还是比较安全的。这需要医生有相关的立体定向手术经验才行。DBS（深部电刺激，脑起搏器）植入手术风险更小。

5.手术能改善哪些症状？

手术通过毁损或高频电刺激不同核团，可达到不同的治疗效果。

□各种原因引起的震颤。

□僵直。

□运动不能，运动迟缓。

□药物引起的毒付作用如异动症，运动不能等症。

6.手术后会不会复发？

大宗的手术随诊结果显示，3年复发率在10%以下。我们认为手术做得彻底，精细，可减少复发率，当然复发与复杂的神经传导有关。复发后还可进行第二次手术。DBS效果更可以控制。

7.此种手术需要多长时间？

立体定向手术大概由以下几个部位组成：

①安装定位头架;

②CT或MRI扫描;

③定位

④正式手术开始大约2—3小时,包括微电极记录。如果DBS（脑起搏器）植入，需要4-5小时。

8.手术效果如何？

取决于多种因素：适应症掌握，病情严重程度，术者的技术能力及术后的综合治疗等。根据国内外资料分析，术后近期疗效较为满意，若以Webster症状评分法判断，痊愈者16-34%；显著进步者74-79%，进步者4-7%；无效率0；复发率2.8%。手术后患者肢体震颤、僵直症状明显改善。远期估计有10%左右的复发率，此部分患者需要再次接受手术。对于疗效欠佳的病例，究其原因，可能与病例选择，靶点定位精度，损毁灶的大小，热凝温度的控制以及烧灼时间的长短等有关。同时也不能排除对侧部位病变进展的影响。当然，经过再次手术，疗效和满意度均明显提高。DBS（脑起搏器）植入可以进一步提高疗效。

9.双侧肢体均有症状怎么办？

目前普遍采用的是单侧手术，主要解决一侧肢体的症状，但许多病人一侧手术后，双侧症状状都有改善，顺序为：手术对称肢体症状的改善＞躯干症状改善＞同侧肢体症状改善。我们多采用单、双侧多靶点手术，可同时改善多种症状，如震颤、僵直及运动不能等症。

双侧同时手术是可行的，需慎重。出现言语障碍，平衡障碍及昏迷的可能性会增加。

DBS（脑起搏器）植入的优势，就是可以双侧植入电极，同时刺激靶点核团，更好的改善临床症状。

10.手术是否全麻，手术难度是不是很大？

手术为局麻下操作，病人痛苦小，术中可与医生进行语言交流。此种手术从技术角度讲是有一定难度的。它需要医生除具备神经外科及立体定向手术的基本技能外，还要求手术者对电生理的知识非常了解。DBS（脑起搏器）的电池植入步骤，需要全麻下进行。

11.手术对僵直和震颤症状，哪个改善得更好些？

如果定位准确，效果会非常显著，毁损不同的核团，不同症状才能得到相应的改善，比如说“苍白球切开术”对僵直及运动不能症状改善非常好，但对震颤的就差一些。而丘脑腹外侧核（特别是Vim核）毁损对震颤的治疗效果就特别好，如果出现多种症状同时存在，就需进行多靶点、多核团破坏才能达到最理想的效果。DBS（脑起搏器）刺激STN（丘脑底核）是目前较好的一个手术方式。

12.手术后是否还需服药？

根据术后症状改善的，可停药或减量处理。为了评价手术效果的好坏。一般术后服药与术前保持一致，以后递减量至一个合理的用药量。我们提倡手术加药物的合理应用。

13.手术有哪些禁忌症？

①严重的其它脏器功能障碍，不能耐受手术者；

②严重的高血压、出血倾向者；

③严重痴呆、精神障碍，术中不能与医生配合的病人。

④我们在年龄上没有特殊的要求。

14.手术可能出现的并发症？

包括：视野缺损，偏瘫，言语障碍，颅内出血，感染，等。

15.手术适合那些病人？

A、各种原因引起的震颤。

B、僵直。

C、运动迟缓及运动不能。

D、药物引起的异动症或运动不能。

16.住院需要多少时间？

一般为7-10天左右，入院后首先进行的术前检查，术后观察2-3天，术后第7天拆线。DBS（脑起搏器）植入后，一般1个月开机调试，一般需要2-4次调控，达到较好状态。

17.服用左旋多巴何时开始？

在药物治疗上要因人而异。对于何时开始左旋多巴治疗争论较多。有人认为早期使用左旋多巴会加速帕金森病的病理变化，故尽量推迟使用左旋多巴；另外的观点认为目前尚无证据说明左旋多巴有害，推迟使用并无可取之处，只能使伤残更重。对50岁左右较年轻的患者，症状又不严重时，一般不急于以左旋多巴或复方左旋多巴治疗，而先用抗胆碱能药物、金刚烷胺、适当的抗抑郁剂或采用抗氧化治疗（DATATOP方案）。药物品种不宜过多，而且要警惕药物的毒副作用，坚持从小剂量开始的原则。对症状重，病情进展快或高龄患者（70岁以上）可重点采用左旋多巴制剂。左旋多巴类药物疗效一般维持3年-5年，故现在主张尽量推迟使用此药的时间，开始尽量用最低有效剂量，缓慢增量，进行“剂量滴定”，达到用最小有效剂量维持最佳效果。对高龄患者更应谨慎。左旋多巴在肠道吸收，受其他氨基酸竞争的影响，空腹服药或低蛋白饮食能提高药物的吸收。

18.手术效果不佳，可否进行第二次手术，怎么办？

无论是原发帕金森病或续发帕金森症均为手术适应症，从理论上讲叠加帕金森病为手术禁忌症，但个别疾病的某些症状也可以通过手术得到改善。

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