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.01.23
前言
在年国家级继续医学教育项目《儿童视力与眼病早期筛查干预技术学习班》中，来自中山大学中山眼科中心的李劲嵘教授为我们带来了《异常双眼视的光学矫正》的主题演讲，下面是李劲嵘教授演讲的主要内容。
李劲嵘
医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师
南加州视光学院、香港理工大学访问学者
中国残疾人康复协会视障辅助技术学组常务委员
医院协会眼健康分会委员
Opththalmology、IOVS、SciReports、JOV等杂志审稿人
12
前面的话
各位小儿眼科的前辈、各位同道，下午好。李主任给我的题目是讲一些双眼视的东西，因为之前刘虎主任已经讲了一些双眼视的处理，所以我就换一个角度，来讲一些光学矫正中双眼视的一些问题。
说起双眼视，大家会不会觉得这个东西是一个既熟悉又陌生的东西。双眼视的这个问题，它到底重要不重要？以前的话，其实我很少去强调这个东西，那么现在为什么我会强调这个事情。大家看看这几张图片，是我们视光学中最常见的几种双眼视的问题。左上角是一个弱视的病人，右上角是一个内斜视的病人；然后这个是一个近视的病人，为什么说近视也与双眼视有关系呢？实际上很多近视眼在发生发展的过程中，它双眼的调节功能以及融合功能等等这些，在近视眼的发生发展过程中扮演着很重要的角色；还有视疲劳的病人，现在因为过度的手机使用以及近距离阅读的问题，导致调节以及集合功能和眼表的一些改变，产生视疲劳综合征；还有术后的病人等。所以出现双眼视问题的人非常多。
01
双眼视与双眼视觉异常
双眼视
首先来了解一下基本的概念。什么是双眼视？双眼视指的是，外界物体在双眼视网膜上形成清晰的物像分别传递到视中枢最后通过视中枢合成单一完成的立体形象。立体视其实很简单，就是你去看3D电影，有3D感觉的的就是有立体视，没有就是没有立体视。
要理解这些双眼视为什么会出问题，首先得了解产生双眼视觉的基本条件。我把这些条件分成两类。第一类就是控制眼球运动的一些因素，我们把它叫做运动性双眼视，就是说看近看远的时候，我们有集合、分开，我们在追随一个东西的时候，有追随运动、扫视运动等。这些我们都叫做运动性的条件，运动性的条件出问题的时候，就会出现运动性的双眼视问题，可能也会导致视力的一些问题。第二类就是知觉性的双眼视，什么是知觉性的双眼视呢？就是双眼的物像在形状、颜色、大小和明暗需要一致，这样我们的大脑才能形成正常的双眼视功能。
这个是我们从眼球到视中枢的一个很简单的解剖通路，这里面任何一个环节任何一个零件出问题的话，都会导致双眼视的异常。
双眼视觉异常
我们怎么去理解这个双眼视异常呢？我们把它分为两个阶段，一个是视觉发育期前，一个是视觉发育期后。视觉发育期前后一般认为是矫正视力的发育，皮层的发育，一般在12岁前后。为什么说过了12岁之后就不好治疗，这是一个可塑性的问题，过了这阶段，视觉发育的可改变性关闭了，不可以改变了，所以我们就要做一个视觉发育期。视觉发育期前和视觉发育期后，它表现的问题是截然不一样的。
大家看一下视觉发育期前，大多数是斜视、弱视，因为这个时候儿童的神经系统可改变性很大，基本上这个阶段的双眼视问题，没有强烈的症状，不会说有重影或者说看东西不舒服等等。那它会出现一些神经系统代偿性的改变，例如我们刚刚说的弱视、旁中心注视、异常视网膜对应等等一些不同视功能丢失的一些损害。这些实际上是人的视觉神经系统的一些特点导致的，本身它的可变性很大，如果有某一部分出问题的话，它整个系统会去适应它，用一种相对不正常的状态来适应这种不正常的改变。
到了视觉发育期后，就是12岁以后，这个时候大脑皮层还有很多神经系统的发育都已经定型了，这个时候如果出现双眼视的问题，大部分的人会出现比较强烈的症状，大家回忆一下平常见到的，都是一些重影、视疲劳。这个阶段的人，出现的结果是近视加深，还有一些视疲劳等等。
所以这个阶段，我们把双眼视的这些问题分类之后就很清晰了，不同的年龄阶段机体本身不同的特性，最后导致疾病有不同的表现。相应的，我们也要在它的处理上根据它的特点做相对性的矫正。
我们为什么要强调双眼视觉的理念，我们眼科医生或者视光医生面临的眼科疾病有着不同的变化，更多的疾病是一些功能性的眼病，器质性眼病也有，但是因为功能性眼病的比例在不断的提高，这就要求我们要重新认识这些功能诊断、功能矫治。大家看看这些斜视的病人占3%左右，弱视占2-5%左右，每个国家的发病率会有所不同，但大概都在这个范围内。
还有视疲劳，视疲劳的病人非常多，这些因为环境因素引起的集合和调节异常。今年我与杨教授一起做了一个观察，把所有门诊的病人都抓过来去测了一下调节和集合。干眼的病人都有一个特点，就是体征不明显，症状很强烈，病人反复告诉我们干眼还有不舒服。先染色，你染色之后就做了泪液的检查，觉得他的症状和他的描述之间是有一定的分离的。这些病人做了这些测试，64个病人，%都存在调节和集合的问题。这些病人的特点，干眼治疗也就是说，体征改变很明显，就是泪液的改变很大，但是他自己的主诉缓解很少。经过双眼视功能的处理之后，大概有56%的病人得到缓解。
另外还有一些是屈光参差，占3%左右。还有一些眼科手术后，例如白内障、屈光手术等。视疲劳也可以将近视眼也算进去，至于近视眼有多少是视疲劳导致的，按我所了解到的是，非常非常多。所以大家可以将这些比例算一算，有双眼视问题的人到底有多少。这么多人有双眼视的问题，那么这个是不是我们需要重视的问题？
02
双眼视异常的矫正
双眼视异常的矫正，我们看得最多是双眼视训练，斜视的融合功能训练等等。我今天重点讲的是光学矫正。在光学矫正上，我们能做什么事情。我们以前那种就是交给验光师吧，验光完了，处方一开，眼镜一配就行了。这样一种简单粗暴的方式，对于我们现在需要面临的这么多问题，这样做足不足够？
下面是我总结出来的双眼视矫正的光学问题。我刚刚那个分类就有说过，发育期前、发育期后，弱视、斜视、视疲劳、近视等等，所有的这些会涉及到与光学矫正有关的疾病有多少？其实大家脑子一过就知道，实际上是有非常多的。这些手段分类一下，一个就是遮盖的时候，遮盖的替代治疗就是压抑膜，压抑膜到底是怎么回事，等一下会用一些数据来与大家交流一下。第二个就是，除了单光镜以外，我们现在有那么多渐进和功能性镜片，功能性镜片就是那些抗疲劳，加上小角度的棱镜等等，我们怎么用？还有一些RGP等等。第三个就是眼位的矫正问题，三棱镜等的应用。
我今天重点讲3个问题，一个是压抑膜的问题，一个就是调节集合问题引起的这些渐进、抗疲劳，还一个就是三棱镜的应用。这些我有一些数据和大家一起交流。
03
Bangerter压抑膜
第一个就是压抑膜。大家都知道压抑膜的依从性好，因为低度数的压抑膜在外观上看起来是不明显的，所以小孩的接受度会高一点。年龄大一点的小孩在群体活动中比较抗拒遮盖的时候，用压抑膜是一种比较好的方法。还有就是它会在一定程度上保持一定的双眼视，因为那只眼睛没有完全遮盖掉，所以还会有一些双眼视的东西。
那么压抑膜到底是一种什么样的东西呢？最早的时候做这种压抑的时候，有人用磨砂玻璃，把镜片给磨花了，去做这种磨砂样的改变。那么压抑膜实际上是一种微泡样的磨砂玻璃，随着要压抑的视力的程度的增加，最后它的密度会慢慢的增加。
这是西班牙的Perez做的一项研究。
Bangerter应用的三个问题
厂家给我们的压抑膜是从1.0、0.9、0.8到最后，它有一系列的单位，它给我们的指标就是压抑膜贴上去了，视力就会压抑到这个程度。那究竟是不是这样？这是第一个问题，Bangerter压抑后的非弱视眼视功能改变？第二个问题BangerterVSPatching压抑膜和遮盖的比较？第三个问题Bangerter对双眼视功能的作用？
一、Bangerter压抑后的非弱视眼视功能改变？
我们先看第一个问题，Bangerter压抑后的非弱视眼功能改变？我当时做了一些观察研究。因为我发现有些人用了压抑膜之后，它的改变很不规律。有些病人给他0.8的压抑膜，测视力的时候结果就变成0.4了，有些人贴0.4的压抑膜，结果是你还有0.8，这个根本就是琢磨不透的事情。
所以我做了一些事情，把正常人抓过来贴压抑膜，去看他的视力到底是怎样的？我测了一大堆的东西。测了他们的视力表、游标视力还有对比敏感度。
大家看一下这个，这个是视力表的结果。我贴了压抑膜之后发现了什么？大家看看，0.8、0.6、0.4这个压抑膜视力的改变，实际上相差不太大的。厂家给我们的3个东西，实际上就是3个单位，他认为可以压到0.8/0.6/0.4，实际上差不多。实际上能起到压抑最大的作用是0.2这个单位。
这是游标视力，游标视力也是一样的结果。0.8-0.4之间是差不多的，只有0.2的压抑会比较大一点。
我们再来看看对比敏感度的结果。中间堆在一起的三条线，就是0.8/0.6/0.4，如果说视力测不准，我们来看看这5个空间频率的对比敏感度下面，其实那3个视力是差不多的。对比敏感是最能反映它真正的视光状态的检测，我们是用计算机做的，不是用那种卡片做的。做完之后发现还是0.2这个的压抑效果比较好，会有比较大幅度的压抑效果。上面那条黑线是正常的结果来的。
大家看看，这是个体之间的压抑效果。大家看看每个病人之间的波动，实际上用到一定单位的时候，波动其实非常的大，40几个正常人里面，好眼用的压抑膜，改变幅度是非常的大。也就是说个体差异性非常的大。
总结
这部分给我们的启示就是压抑膜的个体差异非常的大。所以我现在用压抑膜的时候怎么办呢？我们有个压抑膜杆，实际上用之前我们会给他测一下，看他用了压抑膜之后的视力是多少？根据他自己的反应，去给他确定贴膜的幅度。所以一定要注意个体的差异化。
二、BangerterVSPatching压抑膜和遮盖的比较
第二个就是BangerterVSPatching压抑膜和遮盖的比较。下面是美国斜视与小儿眼科协会做的一个Bangerter压抑膜与遮盖的随机对照研究。
结论
1、Bangerter膜在中度弱视中的治疗效果与Patching效果一致
2、Bangerter膜具有较好的治疗依从性
3、Bangerter膜是中度弱视的一个重要选择