一、儿童震颤的分类
震颤（tremor）是指主动肌与拮抗肌（围绕着关节轴）交替收缩引起的某一部位有节律性的振荡运动，是一种常见的不自主运动表现形式，其临床表现复杂、种类繁多，临床上多种疾病均可出现震颤。
临床对震颤的分类方法有很多种，常见的有基于发作部位、病因、频率和激活的动作等。年MDS震颤分类共识将沿着临床特征和病因两条主线进行分类（类似于年MDS的肌张力障碍分类），从而提高了临床上对震颤的理解和认识，但这一分类设计主要针对的是成人患者。因此还需要注意的是不同年龄段的分类：婴儿期（出生到2岁）、儿童期（3-12岁）、青春期（13-20岁）、成年早期（21-45岁）、成年中期（46-60岁）和成年晚期（60岁）。
儿童震颤诊断的难点
儿童震颤的流行病学和病理生理学研究相对缺乏
儿童震颤会给患者的父母带来焦虑心态
针对儿童震颤需要考虑的鉴别诊断繁多而复杂
多种不自主运动可复合出现，使震颤的识别更加困难
很难通过询问病史从儿童患者收集到震颤的细节和特点
儿童患者的震颤频率不同于成人患者
（表1）
1、震颤频率分类
震颤频率可以帮助粗略判断震颤类型。震颤频率大致可分为低、中、高三种。低频(4-8Hz)通常见于动作性震颤和肌张力障碍性震颤。中等频率(7-11Hz)通常见于动作性和生理性震颤（physiologictremor）。直立性震颤（OrthostaticTremor）是最常见的高频(12Hz)震颤，但在儿童患者中很少见。
2、震颤病因分类
儿童震颤的病因可分为原发性震颤(或特发性)和继发性震颤。5-7岁之前出现的震颤通常与代谢性脑病有关，而青春期开始的震颤通常与增强的生理性震颤（enhancedphysiologictremor）、功能性震颤（functionaltremors）、药物诱发性震颤（substance-inducedtremor）和特发性震颤（EssentialTremor，ET）有关。
3、基于激活动作的震颤分类（表2）
静止性震颤（restingtremor）是指在安静和肌肉松弛的情况下出现的震颤，但在儿童患者中动作性震颤（actiontremor）要比静止性震颤更多见。动作性震颤可进一步分为运动性震颤（kinetictremor）、等张性震颤（isometrictremor）、任务特异性震颤（task-specifictremor）和姿位性震颤（posturaltremor）。多数动作性震颤本质上都是运动性的：开始时出现起始性震颤（initialkinetictremor）、运动过程中出现动态性震颤（dynamickinetictremor）和到达或接近目标时出现的终末性/意向性震颤（terminalorintentiontremor）。
部分患者在静息状态和运动过程中均可见到震颤，如Holmes震颤，又名中脑震颤、红核震颤、丘脑震颤等，表现为静止性、意向性的不规则震颤，亦可为姿势性震颤，通常是低频的（＜4.5Hz）。
震颤类型
激活动作
举例说明
静止性震颤
安静和肌肉松弛时出现震颤，主动活动时停止或幅度降低
药源性震颤、功能性震颤、帕金森综合征（罕见）
动作性震颤
·姿势性震颤
当肢体维持对抗重力的位置时出现
特发性震颤、生理性震颤、增强生理性震颤、药源性震颤等
·单纯运动性震颤
在做多关节复合运动时出现
特发性震颤、药源性震颤、功能性震颤
·意向性震颤
当要到达特定的视觉目标时，震颤振幅会增加
以小脑和小脑通路功能障碍为特征
·等张性震颤
在肢体抵抗某个坚硬的固定物体时肌肉等长收缩导致的震颤，例如攥紧拳头或拿着重物时发生的震颤（无关节运动）
通常与增强的生理性震颤有关，特发性震颤、增强生理性震颤、肌张力障碍性震颤、帕金森综合征
·姿势特异性震颤
只有当身体处于特定姿势时才会出现震颤，可能与肌张力障碍性震颤有关
其中直立性震颤发生在站立状态下，但在儿童中很少见
·任务特异性震颤
执行特定的熟练任务时出现震颤
原发性书写震颤、音乐家任务特异性震颤
（表二）
二、儿童震颤临床诊断思路
STEP1确定是不是震颤？（表3）
并非所有的振荡样运动都是震颤，能否正确识别震颤症状直接影响到治疗和预后，因此将震颤与其他不自主运动区分开来十分重要。儿童患者中多数代谢性或遗传性疾病往往表现出含震颤在内的多种不自主运动。
运动障碍症状
看上去像震颤的原因
与震颤的区别
癫痫（Seizure）
运动性发作可引起主动肌和拮抗肌的振荡激活，引起颤动
呈发作性，且发作时持续时间很短。在发作过程中，频率和振幅常发生变化。可伴意识障碍。且不受主被动动作或姿势影响。
肌阵挛（Myoclonus）
累及关节肌肉时，可以引起重复、连续地弯曲或伸展手指
在两个方向上运动速度不对称。由于肌阵挛引起的是短暂性、不自主肌肉收缩，所以没有振荡运动的中轴。动作更快，无规律性。
寒颤（Shivering）
不自主地颤动
多呈发作性。一次发作期内振幅可随时间波动。与震颤不同的是多累及躯干部位
肌纤维颤搐（Myokymia）
可引起皮肤持续、重复性颤抖
通常是无规律的或非节律性的
战栗发作（Shuddering）
全身或局部的快速颤抖
呈发作性，是新生儿运动反射发育不完善的表现
抽动障碍（Tics）
某些抽动障碍可涉及振荡运动
呈发作性，通常伴有其他部位的抽动，频率快。发作前有先兆，可主动抑制抽动
静坐不能（Akathisia）
静坐不能常涉及振荡运动
阵发性、无规律性的运动，可可主动抑制
刻板动作（Stereotypicmovements）
常涉及到振荡运动。如儿童的满足感往往会产生重复刻板的动作
呈发作性。常见于专注一项任务时
良性新生儿睡眠肌阵挛（BNSM）
重复性的抽动（一般在出生后6月内）
仅在睡眠时发生，醒后自止
常见儿童震颤模拟病及鉴别（表3）
STEP2是静止性震颤还是动作性震颤？
识别患者的不自主运动是震颤后，接下来需要区分是静息性震颤还是动作性震颤。如果是静止性震颤，需评估是否存在帕金森综合征，并尽早完善左旋多巴试验。如果有其他异常线索或震颤是非对称性的，需行相应的神经影像学和实验室检查。若患者仅有震颤，可长期观察随访，明确病因后施治。
（图1）
STEP3询问相关病史线索、检查震颤的临床特征
病史线索包括：震颤的病程长短和病情进展快慢、是否存在注意力分散缓解现象、是否能被其他运动/动作诱发或放大、有无家族史以及对酒精和药物的反应。对合并肌张力障碍和帕金森综合征的患者行体格检查非常重要。若病史和查体无殊，则称为孤立性震颤综合征。当遇到在肌张力障碍部位出现的震颤，需考虑到肌张力障碍性震颤（dystonictremor，DT）的可能。
STEP4是否为可治性疾病引起的震颤？
不要遗漏那些可治性震颤的原因，以免因延误诊断而导致恶化。
疾病
需完善的检查
备注
甲状腺疾病
TSH,T3,T4
甲状腺功能减退和甲亢都与震颤有关
Wilson病（肝豆状核变性）
铜蓝蛋白，24小时尿铜
任何类型的震颤均可能出现。儿童患者以肝损害症状多见
酪氨酸羟化酶缺乏引起的多巴反应性肌张力障碍（TH-DRD）和小儿帕金森综合征（TH-PS）
左旋多巴试验、基因检测
两种类型均对左旋多巴治疗有效，多于婴幼儿期起病
三磷酸鸟苷环化水解酶1突变引起的多巴反应性肌张力障碍（GCH1-DRD）
左旋多巴试验可作为筛查试验；基因测试
通常为静止性或肌张力障碍性震颤，也可出现姿势性震颤和运动性震颤
维生素缺乏症：维生素E
维生素E水平、脂蛋白检测
可出现肌张力障碍、共济失调、动作性/意向性震颤
维生素缺乏症：维生素B12
血清甲基丙二酸、同型半胱氨酸和维生素B12水平
可出现共济失调，肌张力障碍，周围神经病。震颤通常是动作性/意向性的
锌或镁缺乏
检测锌、镁水平
主要是动作和意向性震颤
结构性病变：包括卒中、创伤、畸形和肿瘤
检查发现或病史中出现任何局灶性异常、或突然发病、或疑与创伤有关，需行神经影像学检查
主要是动作性、中脑性、意向性或肌张力障碍性震颤
半乳糖血症
新生儿常规筛查血半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶浓度
共济失调，动作性和意向性震颤
副肿瘤综合征：包括小脑变性和抗NMDAR脑炎
神经元抗原抗体谱、神经影像学检查、腰椎穿刺
小脑变性征表现为幅度较大的动作性和意向性震颤；而抗NMDAR脑炎多表现为相对较缓慢的震颤
药源性以及毒品、药物滥用（多巴胺受体阻滞剂、丙戊酸、SSRIs、抗癫痫药、兴奋剂、支气管扩张剂、抗心律失常药等）
尿液药筛检查，特异性血药浓度检测
最常见的是增强的生理性震颤、动作性和意向性震颤。多巴胺受体阻滞剂会产生静止性震颤和/或帕金森综合征
感染性小脑炎
急性起病。脑脊液检查（多为水痘-带状疱疹病毒）。神经影像学检查（首选MRI）
主要是动作和意向性震颤
嗜铬细胞瘤
血、尿代谢水平检测
多为增强的生理性震颤
戊二酸血症I型
新生儿常规筛查；可行基因测试
出生时常伴巨头畸形。积极治疗可预防严重的脑损伤
脊肌萎缩症
SMA基因检测
nusinersen病因治疗。可出现手部震颤
不可忽略的可治性震颤（表4）
STEP5明确震颤的病因
一旦确定了具体的震颤综合征，接着需要进一步明确具体病因、区分获得性和遗传性疾病。
三、几种特殊类型的儿童震颤
1、特发性震颤（ET）
特发性震颤是一种原发性震颤，通常不伴其他神经功能缺损。ET与额叶-丘脑-小脑环路有关，因此临床上ET患者中可出现轻度的共济失调。成人患者饮酒后可以缓解震颤症状，但这在儿童患者中并不是有用的线索。约50%ET患者有家族史，因此必须有全面了解有无家族中类似症状者。
ET通常是上肢远端对称性姿势性或动作性震颤，部分为非对称性，其他部位的震颤一般不像手部那么明显，但头部、口面部或声音震颤在ET中也很常见。震颤往往会在疲劳和紧张时加重。儿童ET的震颤频率高于成人，随着病程进展会逐渐变慢。ET的病情进展相对稳定，在发病至少1年内没有出现其他神经功能缺损症状。可以通过观察患者的书写笔迹和画阿基米德螺旋帮助监测病情变化。特发性震颤评估量表（TETRAS）有助于对震颤的严重程度进行评估。
针对年轻ET患者用药比较保守，仅在影响生活质量时使用。儿童ET治疗尚无循证指南，普萘洛尔起始量为1-2mg/kg/d，维持量为mg/kg/d，分2-3口服。扑米酮的起始量为每天12.5-25mg，缓慢递增至每天mg。另外可试用托吡酯。脑深部刺激术（DBS）已被证明对成人ET治疗有效。
2、肌张力障碍性震颤（DT）
肌张力障碍（dystonia）是一种运动障碍，其特征是持续性或间歇性肌肉收缩引起的异常运动和（或）姿势，常重复出现（或两者兼而有之）。肌张力障碍性运动一般为模式化的扭曲动作，可以呈震颤样。肌张力障碍常因随意动作诱发或加重，伴有肌肉兴奋的泛化（overflow）。在DTY部位出现震颤应想到DT的可能。DT是由肌张力障碍性肌肉收缩导致，常累及一侧上肢或颈肌的不对称姿势性或动作性震颤，幅度大且不连续，看上去更像抽搐。其除震颤外，还有上臂或颈部的姿势异常，似阿斯图里亚斯的苹果酒倒酒人（Tremulous“escanciador”）（见图2）。其具有由动作诱发、位置依赖、任务特异性、重量敏感性震颤的特征。试图维持正常姿势时加重，轻触受累部分可减轻肌张力障碍性震颤的严重程度（感觉诡计）。异常的肌张力障碍性姿势在不刻意纠正下充分展现的身体位置，此时肌张力障碍性震颤往往减轻（“零点”效应）。
（Tremulous“escanciador”，图2)
（第一部分：当患者拿着水瓶举过头顶，就像拿着卷发器卷头发一样的时候，表现出由动作诱发的任务特异性震颤；第二部分：水平越重，则震颤的幅度越大，体现出重量敏感性；第三部分：当患者腕关节屈曲、手臂旋前、旋后时会引起震颤，体现位置依赖性；第四部分：感觉诡计，视频1）
区分DT与其他动作性震颤至关重要，因其评估和治疗有明显不同。年MDS依据临床特征和病因两条主线提出新的DTY分类，有利于更好地识别肌张力障碍综合征。儿童期起病的DTY相较成人起病的DTY更有可能从局灶性进展到全身性。
或许儿童DTY最重要的特征是起病年龄。婴儿期(出生到2岁)发病可能与代谢紊乱有关，应进行代谢方面的检查。在婴儿期震颤中，需要重视酪氨酸羟化酶缺乏症（TyrosineHydroxylasedeficiency，THD），因为它导致的两种疾病(DRD和小儿帕金森综合征)都可以用左旋多巴来治疗。目前新生儿常规筛查一些婴幼期出现DT的疾病，包括半乳糖血症和戊二酸血症I型。
肌张力障碍型脑性瘫痪（DystonicCerebralPalsy）发病年龄也相对较早，但在做出脑瘫诊断前必须谨慎，因为许多遗传性疾病也可以表现为早期DTY，比如TOR1A基因缺失引起的DYT-1，该病是一种常染色体显性遗传性疾病，其发病年龄跨度较大。由GCH1基因突变引起的多巴胺反应性肌张力障碍多于在2至6岁间发病，但晚发的病例也并不少见。因此需要注意鉴别，以避免遗漏可治性疾病。泛酸激酶相关性神经退行疾病（PKAN，过去称Hallervorden-Spatz综合征）也可表现为DT，早期典型PKAN一般发病年龄在10岁以内。
与许多其他类型的震颤不同的是，针对患有DTY的儿童需常规检查颅脑MRI。此外，每位DTY或PS患者均应尽可能地完善左旋多巴试验。（有关DTY的基因检测内容在这里省略不表）。DTY的治疗方法除左旋多巴外，还有抗胆碱能药物、苯二氮卓类药物、巴氯芬等肌松剂、肉毒毒素治疗和DBS。
3、帕金森综合征与静止性震颤
运动迟缓加上静止性震颤（4-6Hz）和/或肌僵直中任意一项就可诊断帕金森综合征（Parkinsonism）。大多数导致儿童期起病PS的疾病都伴有多种不自主运动的复合运动障碍。虽然成人起病原发性帕金森病（ParkinsonDisease，PD）震颤患病率很高（约占2/3），但静止性震颤在儿童期起病PS中很少见。早期帕金森综合征更多表现为与DTY和共济失调，常见于见于代谢紊乱性疾病。此外，DRD通常开始于2至6岁(见上文肌张力障碍震颤)。DRD可能与青少年帕金森病难以区分，可能包括运动波动，甚至运动障碍。
如遇到出现静止性震颤的儿童，应该考虑到青少年帕金森病（JuvenileParkinsonDisease，JPD）和药源性帕金森综合征的可能。药源性帕金森综合征是重要可逆性病因之一，多与多巴胺受体阻滞剂的使用有关（如胃复安、氟哌啶醇等）。JPD是一种常染色体隐性遗传性疾病，常见于Parkin基因突变。青少年帕金森综合症（Juvenileparkinsonism，JP）多数为获得性病因所致，结构性病变、感染性疾病、某些神经退行性疾病（Huntington舞蹈病、Rett综合征、PKAN，Niemann-Pick病C型）和代谢性疾病（Fahr综合征）均可导致震颤和帕金森综合征。虽然JPD对左旋多巴反应良好，但多数JP对左旋多巴疗效不佳。
4、增强的生理性震颤
正常人可出现生理性震颤，但在一些儿童患者中，生理性震颤的幅度可能会有所增加，常导致父母的担忧。咖啡因过量(如碳酸饮料)、睡眠不足和药物(如支气管扩张剂)是儿童生理性震颤增强的最常见病因。当患儿出现体重减轻、乏力和怕热等的情况时，则应考虑排除甲亢。对于有震颤、间歇性或持续性发作高血压的儿童，应考虑嗜铬细胞瘤。增强的生理性震颤的通常是发作性的，尤其在青春期。避免使用可能诱发或加重的物质是治疗的基础。
5、功能性震颤
功能性震颤又称心因性震颤，这种震颤在儿童患者中很常见，常常突发突止，多于与其他功能性神经性疾病有关，比如可伴有不按神经支配皮节分布的感觉障碍。其震颤的特点是易变性（包括速度、振幅、涉及的肌肉和方向），在注意力分散时震颤会改变幅度或停止，且震颤可以模仿其他自主运动的频率。
诊断功能性震颤需要除外其他器质性病因，并存在上述特征性临床表现。功能性震颤多数治疗有效。首先给患者和家属一个明确的诊断，并说明这种情况是很常见的，同时医生将会密切监测治疗状况。认知行为疗法、运动再学习训练法和习惯扭转疗法均对该病有效。
参考文献：
[1]Torres-RussottoD,Clinicalapproachtotremorinchildren.[J].ParkinsonismRelat.Disord.,,59:-.
[2]PrasadManish,OngMinTsui,WhitehouseWilliamP,Fifteenminuteconsultation:tremorinchildren.[J].ArchDisChildEducPractEd,,99:-4.
[3]SharmaJennifer,Macias-GarciaDaniel,ZaidiAmiretal.TeachingVideoNeuroImages:Thesignsofdystonictremor:Tremulous"escanciador".[J].Neurology,,91:e4-e5.
[4]万志荣,秦斌.震颤的临床诊治进展[J].中华老年医学杂志,,38(4):-.
[5]王宇卉.解读年国际帕金森病和运动障碍学会震颤工作组共识声明之震颤的分类[J].世界临床药物,(7):-.
[6]刘晓燕.2岁以内婴儿的非癫(癎)性发作[J].中国实用儿科杂志,,22():-.
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